Ferite difficili: cosa sono, tipologie e come trattarle

Cosa si intende per “ferita difficile”?

Normalmente le ferite difficili sono quelle lesioni che mostrano una difficoltà di cicatrizzazione, cioè che non diminuiscono del 40% della loro superficie nelle prime quattro settimane, nonostante vengano trattate in modo accurato come da prassi.

Le motivazioni possono essere diverse, ma generalmente i fattori di rischio comprendono:

  • patologie di base (e.g. insufficienza venosa, diabete, arteriopatia o patologie infiammatorie)
  • fattori clinici (e.g. obesità, fumo, ipertensione arteriosa, ipossia sistemica o locale, presenza di infezioni, fattori genetici, assunzioni di farmaci, dimensione della lesione e tempo di insorgenza)
  • fattori non clinici (e.g. situazione psico-sociale del paziente, qualità di vita e pregresse esperienze di trattamento)

Le persone più a rischio di incorrere in un problema di ulcera sono i diabetici, i cardiopatici e gli arteriopatici.

Come riconoscere le ferite difficili?

È importante valutare lo stato della ferita, in modo tale da capire quale tipo di medicazione è più appropriata e per scoprire se ci sono evoluzioni di infezioni in corso e segni e/o sintomi che possono ritardare la guarigione della lesione.

Inizialmente, è necessario valutare la ferita partendo dall’anamnesi, cioè la storia del paziente e della lesione. Prima di tutto bisogna capire la causa della ferita, quindi come questa è insorta (ad esempio se è dovuta a un trauma, una piccola crosta o altro), come si è evoluta e da quanto tempo è presente.

Prima di procedere alla classificazione del tipo di lesione, è bene valutare sia il letto della ferita che la cute perilesionale, cioè la porzione di cute che si estende oltre il margine della ferita. Questo è fondamentale perché ci permette di identificare segni e sintomi di infezione precocemente. Anche la valutazione del letto della ferita è uno step importante in quanto permette di identificare il modo migliore per medicare la ferita rispetto alla fase in cui si trova.

Per fare questo, lo staff del Centro Iperbarico di Ravenna adotta il principio del TIMERS.

TIMERS è un acronimo che serve per “leggere” la ferita, valutare diversi fattori e che aiuta a prendere le giuste decisioni:

T – TISSUE: valutazione del tessuto necrotico o devitalizzato, necessita di debridement?

I – INFECTION/INFLAMMATION: vi sono segni di infezione o infiammazione? Necessita di antibiotici o basta una medicazione antisettica?

M – MOISTURE: squilibrio dei fluidi, la lesione è troppo secca o troppo essudante? Questo aiuta nella scelta della medicazione.

E – EDGE: i margini non sono proliferanti o sono sottominati? Forse necessita di terapie alternative.

R – REPAIR/REGENERATION: in caso di pazienti con fattori di compromissione che provocano un ritardo di guarigione, ci permette di valutare e identificare le terapie che accelerano la guarigione come: medicina rigenerativa (PRP, cellule staminali, infiltrazione di monociti nucleati, innesti di cute bioingegnerizzata), Ossigenoterapia Iperbarica.

S – SOCIAL FACTORS: i fattori sociali relativi al paziente possono influenzare il risultato per cui è necessario valutare i fattori psicosociali (linguaggio chiaro e semplice), l’aderenza al piano terapeutico (strettamente correlato al primo fattore), fattori fisici dovuti alla patologia e fattori esterni al paziente (come ad esempio la distanza dal luogo di cura, il trasporto, le competenze del personale sanitario che segue il paziente).

A questo punto è necessario pensare in quale categoria di ulcere rientra la lesione riportata.

Ci sono macro categorie di ulcere che ne raggruppano i principali tipi, come:

Si ricorda che quando si parla di ferite difficili spesso non si tratta mai di compartimenti stagni. Questo significa che, ad esempio, un’ulcera venosa può avere anche una compromissione arteriopatica e quindi essere classificata come un’ulcera mista.

Tipi di ferite difficili

Piede diabetico

La malattia del piede diabetico, che porta a ulcere, è una delle complicanze più gravi del diabete mellito. Le cause della formazione di ulcere ai piedi sono simili nella maggior parte dei pazienti. Queste ulcere spesso derivano dalla presenza contemporanea di più fattori di rischio che comprendono: diabete, neuropatia e arteriopatia periferica.

Il piede diabetico spesso può essere neuropatico, ciò significa che perde la sensibilità e quindi è più probabile che in caso di traumi ripetuti (anche un semplice corpo estraneo nella scarpa) possa insorgere una lesione. Inoltre, il piede diabetico subisce una deformazione della pianta del piede che, come conseguenza, vede un aumento del carico del peso su alcune zone di quest’ultimo. Questo può quindi portare all’insorgenza di calli che possono essere precursori di ulcere o infezioni, le quali possono arrivare a compromettere anche la parte ossea.


Piede diabetico ischemico

Il piede diabetico ischemico si presenta quando placche di lipidi e altre sostanze si accumulano nei vasi sanguigni e provocano la conseguente chiusura delle arterie. Se non trattato tempestivamente si può incorrere in un’infezione che può comportare l’amputazione del piede.

Spesso il piede diabetico ischemico è anche neuropatico, dove cioè vi è la compromissione sia della sensibilità che della circolazione.


Il Piede di Charcot

Il piede di Charcot (o Neuro-Osteoartropatia di Charcot) provoca una frammentazione delle ossa e una grave deformazione del piede e spesso colpisce i pazienti diabetici con neuropatia periferica. In questo caso il piede del paziente assume una forma a dondolo e vede la comparsa di ulcere sulla pianta che possono causarne l’amputazione se non adeguatamente curate.

I sintomi normalmente si concentrano in:

  • dolore
  • aumento improvviso della temperatura del piede
  • arrossamento
  • a volte anche piccole fratture

Il problema di questa patologie è che spesso i sintomi possono far pensare ad un’altra malattia come flebite, distorsione o un’infezione dei tessuti.

Se però si riesce ad intervenire nella fase acuta è possibile evitare una deformazione del piede. Se ciò non avviene la malattia può diventare cronica dovuto al fatto che, continuando a camminare, le piccole fratture possono aumentare finché non diventa impossibile distinguere le ossa tra di loro. In questo caso aumentano anche le ulcere e la deformità del piede ed è molto difficile che la ferita guarisca.


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Ulcera venosa

Le lesioni venose sono il tipo più comune di lesione alle gambe la cui causa principale è il danneggiamento delle vene.

Le vene infatti, sono responsabili del trasporto di sangue dalle varie parti del corpo al cuore. Se però il sangue non fluisce correttamente, c’è la possibilità che si accumuli in un’area del corpo. Questo causa un aumento della pressione nella vena, con conseguente gonfiore o edema della stessa. Nel tessuto dove questo si verifica non avviene una corretta ossigenazione e di conseguenza lo stesso tessuto ne soffrirà formando poi le ulcere.

In questo caso i sintomi principali sono:

  • la posizione dell’interno gamba
  • ferite molto essudanti/essudato abbondante (liquido dovuto a processi infiammatori)
  • cute indurita, sofferente o desquamata
  • bordi irregolari
  • pelle color ruggine (macchie) per deposito di emosiderina (componente del sangue, stravaso di liquidi)
  • dolore (a causa del gonfiore)
  • prurito
  • atrofia bianca di Milan

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Ulcere arteriose

Le ulcere arteriose sono un possibile risultato di un danno alle arterie che causa la mancanza di flusso sanguigno ai tessuti. Considerando il fatto che le arterie sono responsabili di distribuire nutrienti e ossigeno ai tessuti, con la riduzione dell’apporto di sangue a questi ultimi si verifica una mancanza di nutrienti e di ossigenazione. Questo si manifesta tramite la comparsa di lesioni e difficoltà di cicatrizzazione.

Questo tipo di lesioni è comune nel lato esterno della caviglia, sul piede, nel tallone o nelle dita dei piedi. Possono formarsi anche in altre parti del corpo soprattutto nelle estremità come dita delle mani e punta del naso.

I sintomi di una lesione arteriosa possono essere:

  • bordi ben delimitati con perdita di sostanza, presenza di tessuto giallo (slough) o nero (necrosi)
  • nessuno o scarso sanguinamento ed essudato
  • pelle tesa, sottile, fragile, pallida e senza peli
  • l’area interessata è fredda al tatto a causa della minima circolazione sanguigna
  • la gamba si arrossa quando è “a penzoloni” (favorisce l’irrorazione sanguigna) e diventa pallida quando è elevata
  • dolore molto forte

Per quanto riguarda il dolore, spesso questo è molto inteso e si manifesta come delle fitte che si accentuano soprattutto la notte. Per questo motivo non è raro dormire con le gambe fuori dal letto per trovare sollievo. Fitte simili si percepiscono anche quando si tengono i piedi sollevati o quando si cammina. Infatti un parametro da considerare per valutare la gravità della cattiva circolazione è misurare quanti metri si riesca a camminare prima che compaia una fitta dolorosa al polpaccio.


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Ulcere traumatiche

L’ulcera traumatica è una ferita aperta causata da traumi meccanici quali ferite da taglio o punta, o da traumi termici come le ustioni o il congelamento.

I traumi possono essere di diversi tipi, da piccola a grossa intensità. La buona notizia è che queste ulcere, se ben trattate, possono guarire in poche settimane.

Nella maggior parte dei casi si presenta con un danno della pelle a livello superficiale, ma a volte può coinvolgere anche i tessuti profondi. Quello, però, a cui bisogna porre maggiore attenzione, riguarda la presenza di ematoma organizzato, che va immediatamente drenato e svuotato perché è ad alto rischio di infezione. L’esposizione ossea invece porta a rischio di osteomielite. Perciò, è di massima importanza la valutazione di un team esperto in quanto può capitare che non sempre sia presente una vera e propria ferita, ma che invece si siano formati ematomi, che a seconda della localizzazione, consistenza ed entità, richiedono il drenaggio e la somministrazione di terapia antibiotica.


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Ulcera da pressione

Le ulcere da pressione, dette anche ulcere da decubito sono localizzate nella cute e/o nel tessuto sottostante. Questo danno ai tessuti è dovuto a forze di pressione, trazione, frizione o a una combinazione di questi, normalmente in corrispondenza di prominenze ossee e superfici dure.

Di solito si presentano come un lieve rossore. Il tessuto inizia a deteriorarsi a causa della poca affluenza di sangue e possono essere colpiti gli strati cutanei, i muscoli e le ossa.

Le zone più a rischio sono tutte le prominenze ossee come i talloni, l’osso sacro, i gomiti, le ginocchia e le scapole.

Le ulcere da pressione si possono classificare a seconda della gravità in base alle indicazioni fornite dall’EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel):

  • Grado I: iperemia della cute intatta che non scompare alla digitopressione; rappresenta il segnale che preannuncia l’ulcerazione cutanea.
  • Grado II: ferita a spessore parziale che interessa l’epidermide, il derma o entrambi; la lesione è superficiale e si presenta clinicamente sotto forma di abrasione, vescica o leggera cavità.
  • Grado III: ferita a tutto spessore che comporta il danneggiamento o la necrosi del tessuto sottocutaneo ed è in grado di estendersi in profondità fino alla fascia sottostante, senza però oltrepassarla; la lesione si presenta clinicamente sotto forma di profonda cavità associata o meno a tessuto adiacente sottominato.
  • Grado IV: perdita di tessuto a tutto spessore, spesso con sottominatura e tunnellizzazione. Le ulcere da pressione in questo stadio possono estendersi a muscoli e/o strutture di supporto (fascia, tendine o capsula articolare) rendendo probabile l’osteomielite o l’osteite. A volte, osso, tendine o muscolo sono visibili o direttamente palpabili.

Le ulcere da pressione, però, nella maggior parte dei casi possono essere evitate attraverso misure preventive e cioè riducendo la pressione tramite cure per la pelle e contenendo il più possibile i fattori di rischio.


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Ulcere vasculitiche

Con il termine ulcere vasculitiche (o anche dette reumatiche) ci si riferisce a un gruppo eterogeneo di ferite che hanno in comune un processo infiammatorio. Sono ferite dinamiche che si evolvono nel tempo.

È possibile suddividere le ulcere vasculitiche in un ciclo a tre fasi:

  1. Fase attiva: la lesione appare in evidente estensione con margini irregolari e infiammati; presenza di zone necrotiche e dolore urente.
  2. Fase statica: caratterizzata da una netta riduzione dei fattori infiammatori, fondo lesionale deterso e calo del dolore.
  3. Remissione: segni evidenti di miglioramento e riduzione dell’area lesionale.

Nella maggior parte dei casi questo tipo di ulcera si presenta con l’insorgenza di piccole macchie (color porpora), singole o multiple, che si evolvono in necrosi in breve tempo. Sono accompagnate da dolore intenso, che il paziente tende spesso ad associare alla sensazione di un “morso di cane”.

In ogni caso i sintomi più comuni sono:

  • insorge in maniera acuta, maggiormente negli arti inferiori (gambe o cosce) e sulle braccia
  • dolore fortissimo di tipo urente/bruciore
  • orticaria, noduli, piccole e crescenti emorragie infiammatorie sulle lesioni della pelle
  • cute perilesionale violacea
  • bordi “ustionati” e irregolari
  • localizzazione atipica
  • presenza di necrosi

Quando si procede alla valutazione delle ulcere vasculitiche bisogna tenere conto della presenza dei seguenti elementi :

  1. ulcera molto dolente spontaneamente;
  2. ulcera con fondo necrotico associata ad altre manifestazioni (cutanee e/o sistemiche) di vasculite;
  3. ulcera a localizzazione “atipica”, cioè non localizzata nelle sedi tipiche delle ulcere flebostatiche o da arteriopatia.

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Ulcere neoplastiche

Le ulcere neoplastiche rappresentano un piccolo sottogruppo all’interno delle ulcere degli arti inferiori, ma per le conseguenze che il loro mancato riconoscimento può comportare, è importante saperle identificare e diagnosticare. Quando una lesione ulcerativa degli arti inferiori non tende a migliorare dopo almeno tre mesi di opportuno trattamento è necessario allestire una biopsia cutanea con esame istologico per escludere di essere in presenza di una neoplasia.

Caratteristiche:

  • posizione atipica; possono insorgere in qualsiasi zona del corpo
  • dolore, bordi irregolari e fondo ipertrofico
  • simili alle vasculiti, diagnosi per esame bioptico

Possono essere molto estese e ipertrofiche, ma anche piccole ulcerazioni insignificanti che danno impressione di guarire mentre si chiudono e riaprono frequentemente nonostante un trattamento corretto.

Caratteristiche sistemiche e locali dell’infezione: quali sintomi riconoscere?

  • febbre alta e persistente
  • sensazione di malessere generalizzato
  • essudato verde, purulento o maleodorante
  • aumento del dolore all’interno della ferita
  • rossore della cute perilesionale
  • edema della zona perilesionale
  • cute calda
  • perdita della funzione e del movimento

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Domande frequenti

Come alleviare un dolore acuto causato da un'ulcera vascolare?

Una lettrice ci contatta per aiutare la madre, che soffre da molti anni di una grave insufficienza venosa agli arti inferiori e presenta un’ulcera vascolare al malleolo della caviglia destra. Ecco cosa ci scrive:

 

Buongiorno a tutti,

mia mamma ha 84 anni e soffre da molti anni di una grave insufficienza venosa agli arti inferiori. Da circa 7 mesi sta cercando di curare un'ulcera vascolare formatasi al malleolo della caviglia destra che, indagata con ecodoppler, non ha rilevato patologie arteriose ma sfiancamento venoso di quel tratto.

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Ulcera all'alluce che non guarisce e sospetta necrosi del piede

La mamma di Silvia è affetta da ipertensione arteriosa e reumatoide, lupus, vasculite e ha già subito l'amputazione del terzo dito del piede sinistro. A causa di una piccola lesione all'alluce si è creata un'ulcera che non guarisce, ma vorrebbe evitare una seconda amputazione. Ecco il messaggio che ci scrive Silvia:

 

Buonasera, scrivo per avere qualche indicazione su come procedere nella situazione in cui si trova mia madre.,

Mia madre ha 57 anni ed è affetta da ipertensione arteriosa, artrite reumatoide, lupus, vasculite e purtroppo, c'è un sospetto anche di sclerodermia allo stato iniziale emerso dalla capillaroscopia.

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Ho una piccola ulcera vascolare. Posso fare il bagno in mare?

Patrizia ha una piccola ulcera vascolare e scrive per capire se può fare il bagno in mare o è meglio evitare nelle sue condizioni.

 

Buongiorno,

ho una piccola ulcera vascolare che sto curando con Nucliaskin s. Dato che devo andare al mare vorrei sapere se posso bagnarmi.

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Ferita con perdita di liquido: corpo estraneo all'interno?

Caterina ci ha contattato perché il padre è afflitto da una serie di patologie alle quali si è sommata, causata dai farmaci, una glicemia alta e problemi circolatori. Dopo una caduta si è procurato una ferita al gomito dalla quale fuoriesce liquido.

Nel messaggio che ci ha scritto, chiede se tutto ciò possa dipendere dalla presenza di un corpo estraneo o se, invece, sia legato ai problemi già verificati:

 

Gentile Dottore,

mi rivolgo a Lei per risolvere un problema che affligge mio padre (anni 74). Quest'ultimo è affetto da diverse patologie: è un cardiopatico (3 bypass e il defibrillatore sottocutaneo), ha una sofferenza epatica (Epatite C), bronchite cronica e delle piccole ischemie a livello celebrale. Purtroppo è un soggetto molto nervoso e rifiuta ogni tipo di suggerimento e/o di cura, a parte quelle del cuore.

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Dolorose ferite tra le dita dei piedi: cosa fare?

La mamma di Barbara non riesce a risolvere il suo doloroso problema di ferite tra le dita dei piedi. Ecco il messaggio:

 

Dopo essersi sottoposta a innumerevoli visite da dermatologi e chirurghi, mia madre non è ancora riuscita a risolvere il suo doloroso problema: si formano due "buchi" tra il penultimo e l'ultimo dito di entrambi i piedi, si forma del pus e il buco non si riesce a chiudere.

Lei è disperata perché oltre al male non riesce a portare le scarpe, neanche le più morbide!

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Ulcere da eroina: la storia di Rosanna e del suo coraggio

Con molto coraggio, Rosanna ci ha raccontato la sua storia: un passato da tossicodipendente e la disintossicazione, ma un'ulcera da eroina non vuole saperne di guarire.

Ci ha scritto per chiederci un consiglio e comprendere cosa poter fare:

 

Voglio raccontare la verità..

Dall'età di 20 anni fino ai 35 ho fatto uso di eroina e negli ultimi anni mi bucavo nelle gambe. Qui si formavano delle piaghe o dei gonfiori che con l'andare del tempo si sono infettati e aperti creando delle ulcere. Con il tempo alcune si sono chiuse; nel frattempo io mi sono disintossicata e ho smesso di fare uso di tutte le droghe da 15 anni. Fortunatamente non soffro di nessuna patologia come diabete o HIV, ma un’ ulcera 4 x 3 cm non si chiude e mi sta creando molti problemi, come la perdita del muscolo della gamba destra (dove è situata l'ulcera), caviglia anchilosata e perdita della sensibilità di 3 dita del piede.

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Ulcera all'alluce: datemi un consiglio, non so più come aiutare mio figlio!

Il figlio di Maria Laura da circa 2 mesi ha un’ulcera all'alluce, che si presenta più gonfio e con delle macchioline nere su tutte le dita fino alla loro radice.

Maria Laura scrive:

 

Da circa 2 mesi ho un problema con l'alluce di mio figlio.

In principio sembrava che si fosse formato un granuloma in seguito ad un'unghia incarnita nell'angolo interno dell'alluce del piede destro. Il granuloma, dopo aver eseguito una terapia antibiotica con Augmentin 1g x 2 e dopo un piccolo intervento ambulatoriale, ora è stato tolto ma il piede non sembra migliorare.

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L'emoglobina bassa ritarda la cicatrizzazione della ferita: che fare?

Carla ci ha contattato perché il padre, già in cura presso il Centro Iperbarico di Ravenna per il piede diabetico, ha una guarigione lenta dalle ferite, causata da anemia e correlata emoglobina bassa.

Il suo messaggio:

 

Gentile dottor Pasquale Longobardi, la contatto per mio padre Giovanni che è in cura per la deiscenza dei monconi a entrambi gli avampiedi, esito di intervento per complicanza del diabete, presso il Centro Iperbarico di Ravenna (su indicazione del prof. Luca Dalla Paola).

Le condizioni generali sono molto migliori che in passato e anche le ferite stanno migliorando (sono meno profonde) ma la guarigione è lenta.

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