PFO: è il caso di chiuderlo?

Caro Marco
Grazie per l’attenzione e la stima,
dal tuo racconto non si desume se ciò che ti è accaduto sia riconducibile ad immersione subacquea,
se così fosse ti chiederei cortesemente di fornirmi più dati: numero di immersioni all’anno, tipo di brevetto, profilo dell’immersione che ti ha presumibilmente causato il problema e condizioni ambientali in cui si è verificato. Inoltre è necessario sapere se in passato tu sia andato incontro a problematiche correlate all’attività subacquea. Questi dati sono fondamentali per inquadrare la tua problematica.

Supponendo che l’incidente ti sia accaduto durante l’immersione subacquea, mi sembra di capire che tu sia stato sottoposto a numerosi accertamenti dai quali è emersa la presenza di PFO (forame ovale pervio) e un’iperomocisteinemia determinata dalla mutazione MTHFR che è correlata con un aumento del rischio cardiovascolare, cerebrovascolare.

Per quanto riguarda l’iperomocisteinemia la letteratura scientifica riporta come un’integrazione con Acido Folico, Betaina, vitamina B6e vitamina B12,cofattori nella via metabolica dell’omocisteina, possa ridurne i livelli ematici.
Per quanto riguarda la presenza del PFO, forame ovale pervio, prima di tutto è necessario fare alcune precisazioni: si tratta di un canale che mette in comunicazione nel cuore l’atrio destro a quello sinistro, è presente a livello fetale e si chiude alla nascita. Questa anomalia è presente in circa il 30% della popolazione generale e quindi anche molti subacquei ne sono portatori, ma per fortuna, di questi solo una piccola parte sviluppa incidenti da decompressione.
Risulta quindi fondamentale quantificare l’entità del “buco” e verificare quanto la sua presenza sia determinante nello sviluppo di incidenti da decompressione.
Per cercare di chiarire come la presenza del PFO possa essere significativa, in presenza o assenza di altre alterazioni fisiopatologiche, il Centro iperbarico Ravenna ha sviluppato un percorso di diagnosi personalizzato che tiene conto delle diverse evidenze scientifiche e dei pareri dei massimi esperti del settore che prevede, dopo un’adeguata anamnesi ed esame obbiettivo:
– ecodoppler transcranico con contrasto sonografico (la presenza fino a venti bolle evidenzia un problema lieve).
– emogasanalisi durante respirazione in ossigeno puro con maschera a elevato flusso. Una pressione parziale dell’ossigeno nel sangue arterioso superiore a 400 millimetri di mercurio è nella norma, una pressione inferiore conferma la presenza di un shunt nel sistema circolatorio e permette di indicare quanto esso sia grande
– ossimetria transcutanea per convalidare il dato della emogasanalisi
La decisione finale si basa su questi risultati:
– meno di venti bolle e pressione dell’ossigeno nel sangue maggiore di 400 mmHg: si possono continuare le immersioni
– oltre venti bolle e pressione dell’ossigeno nel sangue inferiore a 400 mmHg: a secondo della gravità del problema si decide se autorizzare le immersioni con regole cautelative o se procedere alla chiusura dello shunt.
Altri fattori da considerare sono:
1) pregresso incidente cerebrale ischemico o da decompressione subacquea;
2) evidenza strumentale (TAC, RMN, PET) di danno ischemico cerebrale;
3) rischio di trombofilia (positività in omozigosi per il fattore II, fattore V, fattore MTHFR, omocisteina, proteina S);
4) ecocardiografia transtoracica positiva per aneurisma del setto interatriale;
5) ecocardiografia transesofagea positiva per un PFO con dimensioni superiori a 4 millimetri (quest’ultima indagine, essendo invasiva, è eseguita solo in preparazione all’intervento di chiusura del PFO).
In caso di chiusura del PFO viene suggerito un programma di immersioni controllate a scopo riabilitativo da iniziare dopo il primo controllo con ecodoppler transtoracico, eseguito dopo un mese dall’intervento. Dopo sei mesi dalla chiusura è prevista la visita finale per il via libera alle immersioni senza restrizioni (nell’ambito dei limiti posti dal brevetto).
Nel tuo caso specifico, il mio consiglio è di prendere in considerazione un percorso più approfondito per chiarire quanto il forame ovale pervio possa essere stato responsabile del tuo incidente e tenere sotto controllo i valori di omocisteina, in modo da tornare ad immergerti con coscienza di causa e con le dovute precauzioni, se necessario.
Se vorrai una rivalutazione del tuo caso contatta il Centro iperbarico Ravenna (0544-500152, scrivici@iperbaricoravenna.it) per una visita del neurologo (dr. Paolo Limoni) per il doppler e una visita del medico subacqueo per le valutazioni finali e l’eventuale indicazione all’intervento di chiusura del PFO. Si esegue tutto il martedì e l’impegno è di mezza giornata.

Un saluto cordiale,
Dott. Luigi Santarella

Laurea in Medicina e Chirurgia all’Università Alma Mater Studiorum di Bologna, n. ordine dei Medici Chirurghi di Ravenna: 3151