Forame Ovale Pervio (PFO) e subacquea: posso continuare a immergermi?

cara Giorgia, ti ringrazio per l’attenzione e la stima. Sii serena, potrai continuare a immergerti in sicurezza.
La domanda su cosa fare in presenza di PFO è la più frequente. Guarda le mie precedenti risposte in merito (PFO: lo chiudo?)
Nel post che hai indirizzato al blog, ci sono due punti che potrebbero essere la fonte della tua confusione.
Il primo: “mi costerebbe moltissimo abbandonare questa attività (senza peraltro aver mai avuto incidenti)”. Appunto, non è il PFO la causa dell’incidente da decompressione bensì la quantità di bolle (che dipende dal tipo di immersione). Finora ti sei immersa rispettando le procedure di decompressione e non hai avuto problemi, sarà lo stesso anche in futuro. Magari adesso, sapendo di avere il PFO e decidendo di non chiuderlo, dovrai adottare qualche misura restrittiva per evitare le immersioni più “bulligene”. Quindi: immersione entro i trenta metri, una sola immersione al giorno, sosta profonda di due minuti alla metà della massima pressione assoluta raggiunta o profondità massima meno 5 metri (solo per immersioni più profonde di 25 metri), tempo di fondo preferibilmente entro i venti minuti. E’ molto importante evitare gli sforzi in risalita (salire la scaletta indossando l’attrezzatura).
Troppe limitazioni? Allora consiglio vivamente la valutazione di un medico subacqueo (se decidessi per il Centro iperbarico Ravenna, il telefono della segreteria è tel. 0544-500152) per l’attivazione del percorso appropriato per la diagnosi e soluzione del problema.
Al Centro iperbarico Ravenna si procede con l’esclusione della presenza di altri “buchi” (per esempio: shunt destro sinistro polmonare); valutazione se, attualmente, il canale (PFO) sia aperto o chiuso (test ossigeno: si tratta di due emogasanalisi eseguite prima e dopo respirazione di ossigeno a elevato flusso); eventuale valutazione delncardiologo interventista esperto in chiusura del PFO in subacquei (dr.sa Elisabetta Varani, cardiologia Ospedale Ravenna). E’ bene che la ecocardiografia transesofagea sia eseguita direttamente o su consiglio del cardiologo che chiuderà il PFO.
La seconda fonte della tua confusione è “mi sembra esagerato sottopormi a un’operazione al cuore solamente per un hobby”. La chiusura del PFO avviene in regime di Day Hospital (una sola giornata), viene eseguito da un cardiologo e non da un cardiochirurgo. L’accesso al cuore è attraverso i vasi sanguigni e il torace non viene toccato. E’ un intervento (anche la rimozione dei denti lo è) ma non è un intervento complicato. E’ importante che sia eseguito da un medico competente.
Ho visto due subacquei ai quali residuava il passaggio delle bolle ai margini del device. Nei casi gestiti in Ravenna, la chiusura è sempre stata definitiva.
Dopo l’intervento, prima di immergersi, è necessario attendere sei mesi durante i quali prescriviamo un programma di riabilitazione in acqua (immersioni da eseguire con particolari regole)
Resto a tua disposizione per ulteriori chiarimenti. Pasquale

Caro Pasquale
vedo con piacere che abbiamo le stesse idee in materia.
Anche tu fai notare come sia necessario che, quando si decide per la chiusura transcatetere del forame ovale, questo debba avvenire in mani esperte.
E’ necessario che si tratti di un centro che sia superspecializzato nella chiusura del PFO, e che possibilmente associ all’atto operatorio l’ecografia intracardiaca la quale permette di fare una “diagnosi sopra la diagnosi” e cioè di verificare se si tratti di un unico “buco” o di un setto cribroso con più buchi, o altro ancora, e quindi decidere al meglio il tipo e le dimensioni del device da impiantare, questo evita al massimo la possibilità di shunt residuo.
Io, come te, collaboro con un centro (Emodinamica Interventistica di Cittadella diretto dal Dottor Mario Zanchetta) che ha una casistica enorme, penso la più vasta in Italia.
Sento sempre parlare, anche da parte di nostri Colleghi, forse non ben documentati, di complicanze durante e dopo l’intervento.
Nei centri come quello che ho citato le complicanze praticamente non esistono; morte ? mai!!!, perforazioni ? mai! emopericardio ? mai.
Unica complicanza può essere una aritmia (extrasistolia o Fibrillazione atriale parossistica) ben controllabile peraltro con terapia medica, dovuta al fatto che l’intervento prevede una certa manipolazione della zona dove si trova il tessuto di conduzione.
Per cui il candidato all’intervento dovrà documentarsi della casistica di “quel centro” e non della casistica di tutti i centri.
Aggiungo infine che a mio, e non solo mio, parere non c’è una corrispondenza univoca fra il numero di bolle che troviamo con i vari esami (Doppler transcranico, carotideo, ecocardio transesofageo) e le reali dimensioni del forame. Non tutte le bolle che iniettiamo lo attraversano e non tutte vanno dove c’è la sonda. Le vere dimensioni si vedranno in Ecografia intracardiaca.
Ultimamente il Dr Zanchetta ha operato un mio assistito, non subacqueo; con amnesie totali transitorie recidivanti e lesioni ischemiche cerebrali, al quale ho ripetuto 2 volte il Doppler Carotideo con elaborazione informatizzata del segnale, 1 volta il Transcranico e aveva un passaggio incerto nel primo esame, di 3 bolle nel secondo 7 nel terzo. Ebbene è stato usato un Amplatzer di 25 mm.

Gent.mo Dott. Longobardi, nel 2009 ho avuto un incidente da decompressione cutaneo e linfatico a seguito di immersioni ripetitive e in curva di sicurezza.
In seguito all’incidente, i problemi di rash cutaneo e prurito si sono manifestati altre 2 volte.
Ho deciso di approfondire e lo specialista cardiologo al quale mi sono rivolta mi ha prescritto una serie di esami:test trombofilia,RMN encefalo,ecodoppler venoso arti inferiori,doppler transcranico,ecocardiogramma transesofageo,ecocontrastografia transtoracica. Il transesofageo pare non abbia evidenziato presenza di shunt , mentre il trancranico (effettuato in seguito) sì. In particolare: “con la prima iniezione di mezzo di contrasto salino,preceduta da Valsalva, ci sono state 35 MES a dx,61 a sn con soglia di 9 dB (pattern a pioggia). Gli eventi sono stati riscontrati dopo circa 5 sec. dalla somministrazine di mdc. Dopo la seconda iniezione di mdc durante manovra Vasalva,si sono registrati 42 MES a dx,48 a sn,con soglia a 9 db (pattern a tendina).Gli eventi sono stati riscontrati dopo circa 5 sec.dalla somministrazione di mdc.”
Sono in attesa di terminare il percorso ma avrei piacere di ascoltare il suo parere: secondo Lei possiamo parlare di PFO anche se il transesofageo sembra averlo escluso? sarà il caso di ripetere quest’ultimo esame? e soprattutto: posso continuare con le mie immersioni? Magari inizialmente rispettando le procedure di sicurezza da Lei descritte e poi valutando una possibile occlusione del forame (se presente)? La ringrazio per avermi ascoltata! Emanuela

cara Emanuela, grazie per l’attenzione e la stima.
Sono certo che tu sia portatrice di uno shunt (travaso di sangue) dal circolo venoso (destra) a quello arterioso (sinistra). Lo shunt è dimostrato dalla rilevazione con l’ecodoppler transcranico del passaggio di oltre 15 bolle durante Valsalva.
Lo shunt è una condizione anatomica non è una malattia.
L’ecocardiografia transesofagea negativa non mi meraviglia. Potrebbero avertela fatta in anestesia locale, potresti aver effettuato un Valsalva poco efficace durante il test, ecc.
Il forame ovale pervio è un canale che normalmente è chiuso, si apre solo se lo forzi adeguatamente (Valsalva, squat addominale). Questo è il motivo per il quale – per i pazienti che seguiamo al Centro iperbarico Ravenna – preferisco che questi accertamenti siano eseguiti solo da colleghi di mia fiducia a conoscenza del problema.
Dovrai ripetere l’ecografia transesofagea solo se decideremo di intervenire per la chiusura del forame. Aspetta per adesso.
“Posso continuare le mie immersioni?” Certamente si, appena avremo chiarito dove è lo shunt e deciso se chiuderlo o lasciare le cose come stanno e immergersi con misure restrittive.
Procedi come segue.
– contatta la segreteria del Centro iperbarico Ravenna (tel. 0544-500152) per prenotare il test ossigeno (è una emogasanalisi eseguita respirando aria e dopo trenta minuti di respirazione in ossigeno ad alto flusso. Un valore di pressione dell’ossigeno nel sangue inferiore a 400 millimetri di mercurio indica la presenza di shunt. Il dato viene controllato anche con un latro test: l’ossimetria transcutanea)
– fai prescrivere dal medico di famiglia una scintigrafia polmonare perfusionale con valutazione delle statistiche al cranio e al rene (serve per escludere la presenza di shunt destro sinistro extracardiaco).
Il giorno del test ossigeno è prevista anche la mia visita. Insieme valuteremo i dati e decideremo come proseguire perché tu possa immergerti in completa sicurezza.
Ti aspetto. Pasquale Longobardi