Forame ovale pervio (PFO) con shunt: è vietata l’immersione?

Caro Gianluca, grazie per i graditi auguri e per la stima.
Fammi chiamare, per piacere, direttamente dal tuo collaboratore (Centro iperbarico Ravenna 0544-500152, email: scrivici@iperbaricoravenna.it).
Il Centro iperbarico Ravenna ha acquisito notevole esperienza e competenza nella gestione del percorso per la ricerca dello shunt destra sinistra.
Il percorso si basa sulla rilevazione di sei parameteri che confrontati permettono una risposta sicura sulla idoneità all’immersione.
1. Doppler transcranico con infusione endovena di soluzione contrastografica e rilevazione dell’eventuale passaggio dei segnali microembolici (MES) nelle arterie cerebrali medie bilateralmente. E’ nella norma un valore minore di 10 MES in condizioni basali, è patologico un effetto “shower” sotto manovre di squat o Valsalva.
2. Rilevazione della pressione parziale dell’ossigeno nel sangue arterioso, tramite emogasanalisi, in condizione basale e durante respirazione in ossigeno. Il valore normale è superiore a 400 mmHg (respirando ossigeno).
3. Rilevazione della pressione parziale dell’ossigeno transcutanea in condizioni basali e durante respirazione in ossigeno. Valore normale superiore a 300 mmHg (respirando ossigeno).
4. ecocardio transtoracico (ricerca di aneurisma del setto interatriale);
5. pregresse patologie neurologiche o riscontro strumentale (RMN) di danno ischemico cerebrale;
6. positività dei test genetici per trombofilia: fattore II, fattore V di Leiden, MTHFR, omocisteina, proteina S

Alla fine del percorso le possibilità sono tre:
• idoneità immediata con alcune raccomandazioni per ridurre l’innesco delle bolle
• richiesta di chiusura della Pervietà Forame Ovale, solo se i valori rilevati fossero notevolmente alterati e ci fosse la certezza che lo shunt sia nel cuore. L’idoneità al ritorno all’immersione è rilasciata dopo sei mesi dall’intervento.
• ricerca di eventuale shunt destra sinistra a livello polmonare o in altra sede extracardiaca. Rivalutazione per l’idoneità all’immersione dopo la definizione della sede del problema.

Finora (250 subacquei valutati) non si sono verificati casi di non idoneità assoluta (definitiva) all’immersione. Sono certo che il tuo collaboratore potrà immergersi in sicurezza
Un caro saluto, Pasquale Longobardi

Caro dott. Longobardi, ho letto la sua risposta a Gianluca e siccome vorrei anche io ricominciare ad immergermi dopo una fortunatamente piccola ischemia cerebrale le voglio chiedere un consiglio.
Subito dopo l’ischemia non riscontrarono nulla o meglio esisteva ed esiste un shunt dx-sx che però al transesofageo non era evidente.
Dopo qualche tempo ho voluto rifare l’esame da un mio amico cardialogo il quale dopo un’attenta ricerca facendo il Valsalva piu volte ha scoperto il mio PFO di grado 1-2 e presenza di minimo scollamento della fossa ovale con tunnel di 0,38 cm, largo 0,23.
presenza di Rete di Chiari ed ecolineare fluttuante a livello della vena cava inferiore da riferire a Valvola di Eustachio, questa è la diagnosi.
Ora le chiedo che cosa posso fare? chiuderlo? Lui mi consigliò di evitare viste le piccole dimensioni ma non parlammo di immersioni ma di vita sportiva normale io corro e nuoto costantemente più o meno tutti i giorni però di immersioni non ne discutemmo, secondo lei quale è il percorso migliore da fare se volessi ricomincoare? a dimenticavo l’schemia l’ho avuta nel 2007. grazie anticipatamente Fabio

Buongiorno Dott.Longobardi,
io sono uno di quei 250 valutati e spero di non essere il primo “definitivo”.
Ci siamo lasciati dopo la visita nel suo centro, con una serie di regole da seguire per immergermi in attesa di chiudere il buco.
Il problema è che poi il cardiologo da Lei indicatomi mi ha consigliato di NON chiudere il buco a meno che non fossi un sub professionista. Io facevo solo ricreative e non più di 20 l’anno. Per scrupolo mio ho sentito un altro cardiologo che ha confermato la risposta del primo ovvero non chiudere.
Ho allora sentito il parere di un altro medico iperbarico che invece mi sconsiglia fermamente qualsiasi tipo di immersione senza chiudere prima il buco.
Quindi? Posso seguire le regole che Lei mi ha dato a tempo indeterminato invece che in attesa della chiusura del buco oppure visto che non intendo mettere l’ombrellino rinunciare alle immersioni per non correre rischi inutili? Le 6 ore di camera iperbarica che ho fatto dopo la mia ultima immersione vorrei non doverle rifare…
Un saluto e complimenti per la professionalità sua e del suo staff che ho avuto modo di verificare in prima persona.

caro Fabio, grazie per l’attenzione. Con la prudenza dovuta a una valutazione a distanza, sulla base delle informazioni che hai fornito, ritengo che tu possa immergerti con alcune raccomandazioni prudenziali (la principale è di evitare sforzi immediatamente dopo la emersione, come risalire in barca indossando l’attrezzatura). Devi però escludere la predisposizione genetica a produrre trombi (coaguli di sangue) attraverso i seguenti esami del sangue: fattore II, fattore V di Leiden, omocisteina, proteina S.
Ti raccomando di effettuare il percorso per la ricerca degli shunt (travasi di sangue) destra sinistra presso il Centro iperbarico Ravenna (tel. 0544-500152, email: scrivici@iperbaricoravenna.it – l’impegno è di mezza giornata il martedì) per quantificare esattamente (con dei numeri) l’entità del tuo problema e le raccomandazioni personalizzate per te.
Per la ischemia cerebrale, al momento il Servizio Sanitario Nazionale copre il costo per la ricerca e chiusura del PFO solo in caso di recidiva dell’ischemia (episodi successivi al primo) Personalmente, anche privatamente, preferirei approfondire la comprensione del problema prima della eventuale recidiva.
Un caro saluto, Pasquale Longobardi

caro Giovanni,
grazie per l’attenzione e per la fiducia accordata al Centro iperbarico Ravenna.
Sto leggendo la tua relazione clinica e, visto che sono certo che tu possa immergerti in sicurezza, mi permetto di rendere pubblici alcuni valori per facilitare la comprensione della differenza di opinione tra diversi medici subacquei.
Al doppler transcranico c’è un passaggio di 32 segnali microembolici a riposo (normalmente dovrebbero passare massimo 10 segnali): qualunque medico che si basi solo su questo dato ti dirà che è bene che tu eviti le immersioni a meno che non sia chiuso il PFO.
Presso il Centro iperbarico Ravenna, abbiamo eseguito altre due indagini:
1) emogasanalisi durante respirazione di ossigeno puro: il tuo valore è di 317 millimetri di mercurio (valore atteso circa 400 millimetri di mercurio).
2) ossimetria transcutanea durante respirazione di ossigeno puro: il tuo valore è di 430 millimetri di mercurio (valore atteso circa 300 millimetri di mercurio)
Questi due dati dicono che il canale del tuo Forame Ovale è coperto da una membrana che sotto sforzo si può sollevare un poco, permettendo al sangue venoso di “sbuffare” nel sangue arterioso dell’atrio sinistro. Ripeto: è un fenomeno che avviene solo se tu facessi sforzo intenso dopo immersione.
Altro dato personalizzato: le tue indagini genetiche dicono che non sei soggetto alla formazione di trombi.
Questo è il protocollo del Centro iperbarico Ravenna: quando la decompressione produca un basso grado di bolle (cioè se tu rispettassi le facili raccomandazioni che ti sono state indicate), nel canale del PFO – anche in caso di apertura – passerebbero poche bolle dal sangue venoso al sangue arterioso e la probabilità di incidente da decompressione sarebbe uguale a quella di tutti i subacquei.
In conclusione: evita l’intervento di chiusura del PFO e immergiti sicuro di avere la stessa bassa probabilità di incidente da decompressione degli altri subacquei (purché tu rispetti le raccomandazioni, in particolare di evitare lo sforzo di risalire in barca indossando l’attrezzatura).
Hai il mio cellulare, chiamami se tu lo ritenessi utile.
Un caro saluto, Pasquale Longobardi