Forame ovale pervio (PFO) e passaggio di bolle: posso immergermi?

Cara Angelica, ti ringrazio per l’attenzione e mi dispiace per la diagnosi di PFO.

E’ vero, il “buco” nel cuore di per se non crea problemi sia correlati con l’immersione che nella vita normale. Però, nell’attività subacquea, se il profilo decompressivo innesca la formazione di numerose bolle e se si associano altri fattori di compromissione (sforzo alla emersione per risalire in barca o a riva; disidratazione; malattie intercorrenti; ecc.) allora il PFO potrebbe aumentare la probabilità di un incidente da decompressione.

Nella vita normale è controverso (cioè i medici discutono se sia vero o meno) che il PFO sia correlato con una aumentata probabilità di emicrania o episodi di embolia grassosa (da piccoli coaguli di sangue) con eventuale danno polmonare o cerebrale.

Il Centro iperbarico Ravenna ha un approccio unico rispetto alle procedure diffuse altrove.

In genere si cerca solo il “buco” nel cuore (Pervietà del Forame Ovale o PFO), quindi il percorso è: ecodoppler transcranico, eventuale ecodoppler transtoracico con eco stress (infusione di bolle), ecodoppler transesofageo per la decisione sulla chiusura del PFO.

Il Centro iperbarico Ravenna cerca invece ogni “buco” che faciliti il travaso di sangue dalla parte destra alla parte sinistra del sistema circolatorio (cuore, polmone, altro). A tal fine il percorso è: ecodoppler trancranico e test ossigeno (emogasanalisi + ossimetria transcutanea). Solo in caso di shunt destro sinistro significativo (come pare sia nel tuo caso): scintigrafia polmonare perfusionale (per escludere shunt extracardiaco) e eventuale ecografia dell’addome. L’ecocardiografia trans esofagea è indicata solo come terza fase di diagnosi, qualora si sia escluso uno shunt extracardiaco e sia stato concordato l’intervento di chiusura del PFO.

Il Centro iperbarico Ravenna propone un pacchetto di prestazioni per la valutazione della presenza e gravità dello shunt destro/sinistro. Tutte le indagini (ecodoppler transcranico, test ossigeno, valutazione di medicina subacquea da parte del dr. Pasquale Longobardi) sono eseguite presso il Centro e nell’arco di una sola giornata (mercoledì). Per informazioni contatta la segreteria (0544-500152).

Per quanto ti riguarda, se vuoi evitare l’intervento di chiusura del PFO è inutile che tu ti sottoponga alla ecocardiografia transesofagea. In tal caso segui le seguenti raccomandazioni:

• preferire aria arricchita in ossigeno (“nitrox”)
• tempo di fondo (immersioni ricreative): riduzione del 20% rispetto al tempo di non decompressione (esempio NDT 20 min >> 16 min.) oppure eseguire immersione con decompressione (se in possesso di brevetto che lo consenta).
• solo per immersioni più profonde di 25 metri: sosta di due minuti a metà della profondità massima meno cinque metri (es. profondità massima 40 metri, sosta profonda 15 metri)
• rispettare le tappe previste dal computer o comunque la sosta di sicurezza di 3-5 minuti a cinque metri
• evitare sforzo dopo immersione (all’emersione, risalita in barca)
• preferire una sola immersione al giorno
• in caso di immersioni ripetitive: intervallo di superficie minimo di due ore; seconda immersione meno profonda della prima
• in caso di immersione per più giorni: riposo a metà settimana

Chiamami per eventuali chiarimenti. Ciao,
Pasquale

Caro Pasquale e Cara Angelica.
Permettetemi un commento al caso anche se come al solito Pasquale è stato esauriente nella sua risposta.
1) L’eco transesofageo è meno sensibile del Doppler transcranico e del Doppler carotideo con bubble test. E’ molto operatore dipendente e spesso il Valsalva non viene eseguito correttamente per difficoltà oggettive (provate a immaginare di fare un Valsalva con una sonda introdotta nell’esofago). In mani esperte comunque è dirimente perché è l’unico esame “diretto” che mostra il difetto.
2) L’ecografia transtoracica di solito non è dirimente. Capitano però dei casi in cui con il color-doppler si intravede lo sbuffetto nella fossa ovale (si riesce meglio a vedere il passaggio sx > dx per ovvi motivi tecnici). Questo avviene di solito in soggetti giovani e magri con una buona finestra acustica agli ultrasuoni. L’iniezione di soluzione salina agitata e la manovra di Valsalva però in genere fanno perdere la finestra acustica e si perde il segnale ecografico; quando questo non succede anche con l’eco transtoracico si può fare la diagnosi.

3) Il passaggio di segnali microembolici a riposo è più grave del passaggio dopo Manovra di Valsalva. In effetti la procedura prevede l’interruzione dell’esame, ma spesso non si è completamente sicuri e lo si ripete.

4) Il passaggio di segnali microembolici anche a riposo comporta maggiori cautele (e quindi più rischi) se ci si vuole ugualmente immergere.

5)Ribadisco la tempistica della comparsa dei segnali microembolici durante il Doppler carotideo o il Doppler transcranico: entro i 10-12 secondi il primo passaggio avviene quasi sicuramente nel setto interatriale, ma l’esame non va sospeso. anzi continuato per almeno 1 minuto onde verificare ulteriori passaggi da fistole polmonare arterovenose che possono essere presenti contemporaneamente. I test successivi proposti con estrema competenza da Pasquale (test ossigeno e/o Scintigrafia), daranno poi ulteriori conferme.

Dico tutto ciò perché nel mio studio eseguo i 3 esami (EcocolorDoppler transcranico, Doppler carotideo, Ecocardiogramma transtoracico. Il transesofageo lo faccio fare al mio Collega Ferdinando Alitto in Ospedale) e ho una buona casistica (oltre 100 casi) di cui ho parlato al Congresso SIMSI di Verona, e che presenterò a Brescia il 20 maggio dove sarò relatore al Corso di aggiornamento CARDIO/PNEUMO che si terrà al Best Western Hotel Master.

caro Rosario, ti ringrazio per il prezioso e autorevole contributo di angiologo esperto e aggiornato in medicina subacquea.
Segnalo agli amici lettori del blog che il dr. Rosario Forestieri opera in Comuda (TV) – sito web: http://www.docvadis.it/studio-dottor-forestieri/index.html
ciao, Pasquale

Caro Pasquale e Rosario, grazie per le attenzioni che mi dedicate. Se il convegno del 20 maggio fosse aperto a tutti e non solo ai medici mi piacerebbe partecipare.

Le vostre risposte mi sollevano il morale.Sto cercando di organizzare un viaggetto a Ravenna per tutti gli accertamenti del caso.Ancora grazie.
Angelica

cara Angelica, vedrai che capiremo con chiarezza se ci siano “buchi” che aumentino la probabilità di incidente da decompressione e ti saranno date le informazioni per tornare a immergerti in sicurezza.

Per il convegno di Brescia del 20 maggio 2011 contatta direttamente il dr. Rosario Forestieri.

Ti aspetto, con gioia, in Ravenna. Pasquale

cara Angelica, ti ringrazio per avermi inoltrato la documentazione richiesta dal dr. Rosario Forestieri e da me.
In sintesi:
– ecodoppler trantoracico: aneurisma del setto, negativo x shunt destro sinistro (normale)
– ecodoppler transcranico positivo per shunt destro sinistro (15 bolle a riposo, oltre trenta dopo Valsalva – non è indicato se siano state contate da un solo lato del cranio o da entrambi)
– scintigrafia polmonare perfusionale negativa per shunt destro sinistro
– ecodoppler venoso arti inferiori negativo
– esami del sangue negativi (eccetto aumento del colesterolo – il sistema della coagulazione funziona bene e non vi è predisposizione alla trombosi)
Per quanto riguarda il tuo “buco”, la competenza acquisita rende semplice consigliarti adeguatamente.
Nel cuore (di tutti) c’è un canale di 1,5 – 2 centimetri che è coperto da una membrana nella parte destra del setto che divide i due atri. Il tuo setto, invece di essere dritto, è a palla (come quelle bolle che talvolta si formano gonfiando le camere d’aria delle ruote delle biciclette – in medichese: aneurisma del setto) e la membrana è lenta
In condizioni normali non succede nulla, se fai uno sforzo (contrazione dell’addome tipo squat, Valsalva, ecc.) la pressione del sangue nell’atrio destro aumenta, solleva la membrana svolazzante e passa attraverso il canale nella parte sinistra del cuore.
E’ ragionevolmente sicuro che tu non abbia altri “buchi” in zone diverse dal cuore (polmone, ecc.)
Hai due scelte:
– Consulenza cardiologica (consiglio la dr.sa Elisabetta Varani, Ospedale di Ravenna – il contatto puoi chiederlo alla segreteria del Centro iperbarico Ravenna 0544-500152) per la chiusura della Pervietà del Forame Ovale. Solo se tu decidessi questa strada, concorda, con la dr.sa Varani, l’esecuzione dell’ecodoppler transesofageo. Altrimenti esso è inutile (già sappiamo cosa c’è nel tuo cuore). I pro di questa scelta sono che dopo sei mesi dall’intervento potrai fare qualsiasi immersioni compatibile con il tuo brevetto ed esperienza (se l’ecodoppler transcranico evidenzierà l’assenza di bolle). I contro sono che dovresti concordare l’intervento con i tuoi familiari e superare eventuali paure dell’intervento (mai avuto complicazioni nei tanti casi che seguo da anni)

• Evitare l’intervento e adottare le precauzioni nell’immersione che ho indicato nei precedenti post.

Considerate le tue informazioni e conoscendo la tua situazione personale, ti consiglio di optare per la seconda scelta per almeno un anno. Se ci fossero problemi (per lo più stanchezza o macchie sulla pelle dopo immersione) allora rivaluteremo la prima scelta. Un abbraccio, Pasquale

“caro Pasquale, soffro di emicrania. C’è correlazione con il PFO? Grazie, Angelica”
Cara Angelica, il 50% delle persone che soffrono di emicrania ha il PFO ma la chiusura del PFO non sempre elimina l’emicrania
Quindi: la tua emicrania potrebbe essere correlata con il PFO ma non è un motivo sufficiente per decidere di chiuderlo. Ciao, Pasquale
cara angelica

Caro Pasquale, grazie di cuore per aver seguito la mia vicenda. Mi hai tranquillizzato e sono di nuovo pronta a godermi il mare nel suo splendore. Seguiro’ scrupolosamente le misure di sicurezza che mi hai indicato, che peraltro in linea di massima sono i “must” delle mie immersioni, e sono certa che non dovro’ mai collaudare la tua camera iperbarica! Domani faro’ il primo tuffo della stagione e sarà dedicato a te! Un abbraccio Angelica.
P.S. ecodoppler transcranico positivo per shunt destro sinistro (15 bolle a riposo, oltre trenta dopo Valsalva) è stato fatto appoggiando la sonda solo alla tempia destra.

cara Angelica, è una gioia esserti utile. Sono felice che tu possa riprendere le immersioni. ciao, Pasquale

ps visto che le bolle sono state misurate solo da un lato, il numero andrebbe almeno raddoppiato ma ciò non cambia quanto abbiamo condiviso.

Per i lettori del blog, segnalo che la misurazione delle bolle sui due lati del cranio e, in generale, l’affidabilità del risultato è il motivo per il quale ho attivato la collaborazione con il dr. Paolo Limoni che esegue l’ecodoppler transcranico presso il Centro iperbarico Ravenna (mercoledì) tel. 0544-500152.

Mi fido anche del dr. Rosario Forestieri che opera in Veneto.

caro Pasquale, ti seguo sempre con interesse e ti ringrazio per la passione e la professionalita che dimostri quotidianamente. Vorrei ringraziare tutto lo staff per l’estrema attenzione e cortesia che mi hanno dimostrato lo scorso anno durante il nostro incontro.
Ora visti i miei problemi di emicrania il neurologo mi ha fatto fare la RMN. Riporto parte del referto:”minuta lacuna poroencefalica della sostanza bianca periventricolare della corona radiata di sinistra”. Cosa vuol dire? Crea problemi all immersione? Proseguo seguendo i consigli sul PFO che mi hai indicato l’anno scorso? Secondo te l’utilizzo del Nuvaring, ininterroto da 18 mesi (per endometriosi), può essere responsabile dela mia emicrania?
Grazie per il tempo che mi dedicherai. Sei prezioso. Grazie ancora, ciao Angelica

Cara Angelica, grazie per la stima e i graditi complimenti che inoltro, con orgoglio, allo staff del Centro iperbarico Ravenna.
In merito al tuo quesito, il prof. Pietro Marano (mio caro amico) neurologo di riferimento del Centro iperbarico Ravenna, segnala quanto segue.
Angelica ha una serie di concause assolutamente coincidenti tra loro.
– “Lacuna poroencefalica”: per intendersi un pezzettino di “spugna” in mezzo al cervello.
– Nuvaring: anche se a basso dosaggio l’etinilestradiolo è responsabile delle emicranie.
– gli altri farmaci che utilizza hanno una minima responsabilità nelle emicranie.
In qualità di medico suabcqueo, aggiungo che lo shunt destra sinistra incostante (cioè che si apre solo sotto sforzo o Valsalva) ma importante (doppler transcranico: 18 segnali microembolici in condizioni basali, 154 durante Valsalva) con la decisione di non chiudere il PFO per le altre problematiche presenti, richiede il rispetto delle regole prudenziali che ti avevo indicato.
In definitiva, nessuna controindicazione assoluta all’attività subacquea bensì relativa: quando il mal di testa è importante o fisicamente ti senti fuori forma, evita l’immersione. Un visita annuale di medicina subacquea è opportuna.
Un caro saluto, Pasquale Longobardi

Grazie mille per la chiara e celere risposta. Dovrò trovare modo di organizzare una visita da te ogni anno .certamente continuerò ad usare le precauzioni da te indicate ma mi sfugge una cosa. Quel pezzettino di spugna nel cervello è congenita o sintomo di un ictus? Indica qualche predisposizione ? Buon ferragosto ancora grazie

Buona sera. Avrei una domanda da fare io l anno scorso in agosto ho fatto un ictus dopo mi hanno fatto la chiusura di PFO in 30 setembre 2013 e oggi mi hanno detto che non e chiuso del tutto e devono farmi un altro intervento.che rischi comporta. Grazie mille.sono rumena non scrivo molto bene.chiedo scusa

Carissimo Pasquale sono passati 5 anni dalla diagnosi di Pfo e dalla mia visita al Centro e seguendo le tue prescrizioni ho goduto splendide immersioni senza avere mai alcun problema. Ora ti disturbo poi he tra pochi giorni dovro’ sottopormi ad artroscopia del polso per lesione alla Tfcc e rimozione di una cisti, il mio dubbio sta nella prescrizione vaga dell ‘ ospedale circa la somministrazione di eparina post intervento in relazione allo shunt e alla profilassi antibiotica pre operatoria per un lieve prolasso della mitrale. Pensi che sia realmente necessario tutto cio ? L ‘ intervento sara’ giovedi 19 aprile .
grazie se anche questa volta potrai rasserenarmi. Ti seguo sempre con interesse e continuo a congratularmi per i tuoi continui successi. Angelica