Ulcera arteriosa e insufficienza renale: come ridurre il dolore?

caro Francesco, ti ringrazio per l’attenzione. Essendo io nativo napoletano, tu porti il calore della adorata Campania. Mi dispiace per il papà che soffre per una delle più dolorose patologie: ulcera ischemica in presenza di insufficienza renale.
La sede di Sesto San Giovanni (MI) del Gruppo Multimedica è rinomata. Il dr. Elio Piccinini, coordinatore del Centro Cura Ferite Difficili Ausl Ravenna, lo ha visitato per assistere all’attività di rivascolarizzazione. Personalmente conosco e stimo il dr. Giacomo Clerici (Centro diabetologico). Lui collabora anche con il dr. Roberto Brambilla, esperto in ulcere arteriose (come quella di cui soffre tuo padre), che lavora presso gli Istituti Clinici Zucchi di Monza (a pochi chilometri da Multimedica di Sesto S. Giovanni). Quindi puoi essere sereno sulla scelta del Centro, magari fai riferimento – porgendo i miei saluti – al dr. Giacomo Clerici (eventualmente chiedi se ritiene opportuno un parere del dr. Brambilla).
Anche se la struttura è di eccellenza, è importante verificare il percorso applicato specificamente a tuo padre.
Presso il Centro Cura Ferite Difficili Ausl Ravenna applichiamo il seguente percorso di diagnosi e terapia per le ulcere arteriose.
– valutazione dello specialista in riparazione tessutale (vulnologo) sulla base della scheda infermieristica che include: ossimetria transcutanea (la tensione tessutale di ossigeno al piede è, generalmente, inferiore a 20 mmHg prima della rivascolarizzazione e deve essere superiore a 40 mmHg dopo la rivascolarizzazione – se è stata efficace); doppler velocimetria (l’indice Ankle Brachial Index, rapporto della pressione arteriosa tra la caviglia e il braccio, è generalmente non rilevabile prima della rivascolarizzazione e deve essere superiore a 0,45 dopo l’intervento); misurazione digitale della superficie della lesione (se si riducesse del 40% dopo un mese di cura, la prognosi sarebbe favorevole per la guarigione a tre mesi dalla presa in carico).
– consulenza chirugo vascolare con angiografia o angioRM. Quando l’aspettativa di vita è superiore a cinque anni (come credo sia per tuo padre) si preferisce eseguire un bypass (se possibile). L’angioplastica è riservata ai casi dove il bypass non sia fattibile o non ne valga la pena. L’angioplastica è una procedura rapida, poco invasiva ma il paziente deve essere controllato (ossimetria transcutanea, ABI, laser doppler flussimetria) perchè è frequente che i vasi si richiudano, specialmente in un paziente di 79 anni affetto da insufficienza renale (i vasi sanguigni sono calcificati come i tubi di una vecchia lavatrice).
– consulenza antalgica: per la valutazione del dolore e dell’approccio appropriato. Seguiamo le raccomandazioni per la gestione del dolore da ferita della European Wound Management Association (EWMA) www.ewma.org che, dopo l’Efferalgan associato al Contramal, prevedono l’uso di morifinici per via orale (tipo ossicodone a rilascio prolungato, Oxycontin)poi l’applicazione di catetere popliteo o peridurale o elettrostimolatori
– consulenza neuropsichiatra esperto in riparazione tessutale con l’obiettivo di comprendere se il dolore scatena una ansia secondaria (cioè: è normale essere disperati se hai male) oppure se c’è una alterazione dell’umore che amplifichi il dolore (in tal caso sono previste sessioni di ascolto del paziente)
– ossigenoterapia iperbarica con l’obiettivo di innescare la sintesi del monossido di azoto (NO) che promuove la rivascolarizzazione anche attivando le cellule staminali che creano nuovi vasi sanguigni.
– ginnastica vascolare
Per ulteriori chiarimenti o eventuale valutazione, contatta la segreteria del Centro Cura Ferite Difficili Ausl Ravenna presso il Centro iperbarico Ravenna (tel. 0544-500152).
Un caro saluto, Pasquale

mia suocera soffre di artrite reumatoide, presenta ulcere diffuse agli arti inferiori, a livello dell’arto destro in regione tibiale e a livello malleolare sinistro di 4° grado. Abbiamo provato tutti i tipi di prodotti, adesso applichiamo impacchi con soluzione fisiologica e acqua borica e si sono stabilizate. Siamo i attesa di fare la camera iperbarica. E’ affetta anche da diabete mellito non insulino dipendente. Il doppler arterioso è compatibile con l’avanzata età e i disturbi glucometabolici. La paziente riferisce algie tipo spilli, come si spiega? grazie, Fabiana

cara Fabiana, ti ringrazio per l’attenzione.
La tua descrizione (la sede: gambe, le ulcere multiple, l’artrite reumatoide) fa ipotizzare una natura vasculitica, cioè causata da globuli bianchi arrabbiati che passano dal sangue nei tessuti.
L’esperienza su tale tipo di ulcere (era affetto da ulcera vasculitica il 30% degli 829 pazienti trattati nel 2010 presso il Centro Cura Ferite Difficili della Ausl Ravenna) ci ha permesso di acquisire competenza sulla gestione di tale patologia.
Il nostro percorso prevede, per la diagnosi, biopsia (prelievo letto dalla dr.sa Alda Mirelli esperta nella valutazione della pelle) ed esami del sangue specifici finalizzati a dare nome e cognome alla vasculite (ce ne sono di diversi tipi).
Per la terapia si utilizzano farmaci specifici per la cura della patologia individuata. Le medicazioni devono essere inerti (cioè devono evitare di irritare ulteriormente i globuli bianchi). Abbiamo ottimi risultati con le bende medicate (zinco, ittiolo, cumarina, ecc.). Ritengo che l’acqua borica sia controindicata perchè tossica per i globuli bianchi e per le cellule della riparazione (utilizzandola la ferita rimane ferma).
Il diabete non credo sia la causa principale delle ulcere (le ferite causate solo dal diabete sono generalmente al piede) ma certamente contribuisce a far arrabbiare i globuli bianchi e facilita il danno a carico dei vasi sanguigni (necrosi fibrinoide).
Il dolore tipo spilli spesso è correlato all’infezione. Noi riteniamo che ci sia infezione quando ci sia un’area di rossore, calore, dolore (spilli inclusi) che si estenda per oltre due centimetri oltre il bordo della lesione. Potrebbe essere utile un esame culturale con antibiogramma (inclusa la ricerca dei funghi). In tal caso la terapia delle algie a spilli sarebbe l’antibiotico. Utile anche l’utilizzo del paracetamolo (come primo livello di controllo farmacologico del dolore) e farmaci nutraceutici che facilitino il metabolismo del nervo (contengono vitamine e acido alfa lipoico).
Per appuntamento contatta la segreteria del Centro Cura Ferite Difficili della Ausl Ravenna (tel. 0544-500152). E’ una struttura del Servizio Sanitario Nazionale alla quale si accede con impegnativa del medico curante. Ciao, Pasquale

Chiedo cortesemente un consiglio al dott.longobardi.
Sono diabetico tipo2 mellito, iperteso ed ho probledi vascolari alla gamba destra, 20 giorni addietro mi e’ stato diagnosticato il mal funzionamento della safena e la necessita di asportarla, da un paio di mesi ho delle piccole ulcere che non guariscono.
Mi hanno consigliato il centro multimedica di sesto san Giovanni nella persona del dott.Clerici,ALTRI IL CENTRO DI RAVENNA C.C.F.D.
Se è possibile darmi una sua indicazione più adatta alla mia condizione.
La ringrazio per la sua cortese attenzione.
Cordiali saluti.
Filippo Speciale.anni 62

caro Filippo, ti ringrazio per l’attenzione. Chi ti ha consigliato il dr. Giacomo Clerici (Milano) o il Centro Cura Ferite Difficili di Ravenna, ti vuole bene: saresti comunque in ottime mani.
Tu hai un problema misto alla circolazione delle gambe: il sangue fa fatica ad arrivare ai piedi e fa fatica a risalire al cuore. E’ necessario capire quale sia il problema principale e agire di conseguenza, dopo aver stabilizzato la glicemia (è importante che l’emoglobina glicata sia stabilmente sotto il 9%).
Il Centro Cura Ferite Difficili del Centro iperbarico Ravenna (0544-500152, email scrivici@iperbaricoravenna.it) è in grado di verificare (ossimetria transcutanea, laserdopplerflussimetria) se tu necessiti di una ulteriore rivascolarizzazione per portare più sangue alla gamba ed è esperto nella gestione delle ulcere venose (terapia compressiva; minichirurgia venosa).
Resto a tua disposizione per ogni chiarimento. Cordialmente, Pasquale

vincenzo oliva

Egregio Dott. Longobardi, le volevo chiedere una sua opinione professionale sul caso medico di mia madre (ottantaduenne), soffre di insufficienza renale acuta e in più è diabetica.
Lei ha avuto un intervento di colo-stomia per ulcera rettale e attualmente soffre di cancrena secca al piede destro al primo dito.
Ora vorrei sapere se non è pericoloso intervenire con una terapia iperbarica, in sostituzione all’amputazione.
La ringrazio per l’attenzione e aspetto un suo parere medico.

Cristina

Caro dottore , anche mio padre soffre di ulcera venosa che nonostante medicazioni speciali e compressione non riesce a venirne fuori e vederlo così afflitto rende tutti noi molto angosciati, mi piacerebbe avere un parere da lei e magari un incontro per una visita, come possiamo fare? La ringrazio tanto anticipatamente. Cristina

buongiorno le scrivo per raccontarle la storia di mio marito . Da anni soffre di ulcere alle gambe , abbiamo girato tanti posti fatto tante cure per un po si sono chiuse ma ora si sono riaperte con dolori atroci .Lui a una sindrome autoimmune da anticorpi antifosfolipidi omocisteina cardiolipina . Potrebbe darmi qualche consiglio

Cara Manila, mi dispiace per suo marito. Le ulcere da lei descritte sotto una patologia autoimmune come quella da anticorpi antifosfolipidi sono chiamate ulcere vasculitiche.
Oltre alla terapia di base per la patologia, quindi si affidi al suo reumatologo di fiducia, un’ altra terapia altrettanto importante è quella per il dolore.
Il fisico spreca troppe energie per fare fronte al dolore e non ha abbastanza forza per affrontare la guarigione.
Se ha bisogno di una visita approfondita la invito a chiamare la segreteria del centro iperbarico al 0544/500152
In bocca al lupo e a presto, Klarida

Cara Cristina, mi dispiace per la situazione.
Sicuramente una soluzione c’è e bisogna approfondire la valutazione mediante una prima visita. Le consiglio di rivolgersi alla nostra segreteria al 0544/500152 per fissare un appuntamento con il nostro staff specializzato nel wound-care. Insieme possiamo trovare il percorso giusto,
a presto, Klarida

Grazie Vincenzo della richiesta.
Chiedo scusa per il ritardo dovuto a troppe richieste che purtroppo non siamo riusciti a stare nei tempi dovuti per esserle di aiuto effettivo.
Mi auguro innanzitutto che la situazione si sia risolta. La terapia iperbarica non sostituisce l’ amputazione quanto favorisce le amputazioni minori, a patto che il circolo non sia completamente compromesso. In questo caso oltre la terapia iperbarica, necessita di rivascolarizzazione. Se questo non fosse possibile bisogna valutare strade diverse. Ci faccia sapere come sta la mamma, rimaniamo a disposizione,
Klarida

Valentina

Egregio Dottore. Le scrivo dalla provincia di Avellino per chiedere un parere. Le scrivo per mia nonna che e’ stata colpita da un’ ischemia critica dell’arto inferiore con cancrena secca del 1 e 2 dito. Ha effettuato una terapia per tre settimane con lavaggi con farmaci vasodilatatori di cui attualmente non ricordo i nomi. Ha ripetuto il doppler dopo tre settimane e si sono visti dei minimi miglioramenti nell’arto ma non in quel punto colpito da gangrena dove il sangue ancora non arriva. Allora e’ stata messa in attesa per un ricovero, che fara’ martedì, per fare una terapia con prostaglandine. Volevo chiedere se puo’ essere pericolosa questa terapia essendo un soggetto gia’ debole. Ha 87 anni ed e’ affetta da morbo di Alzheimer da 18 anni. E’ soggetta ad anemia ma per il resto a parte la patologia non sembra avere grandi problemi. Inoltre il medico ci ha consigliato di non toccare la parte la malata in quanto non e’ infetta e se va a tagliare potrebbe avere altri problemi. La ringrazio vivamente per la risposta che spero ci possa tranquillizzare. Buona giornata.

Buongiorno Valentina,
grazie per aver letto il nostro blog e per averci scritto.

Questo spazio è dedicato a brevi commenti, per ricevere una risposta più completa dal dottor Longobardi e dallo staff del Centro iperbarico la invitiamo a scrivere la sua domanda nella sezione “Invia la tua richiesta” che trova a questo link: http://www.iperbaricoravenna.it/risponde-il-dr-pasquale-longobardi-e-lo-staff-del-centro-iperbarico-di-ravenna/.

Le richieste che ci arrivano sono decine ogni giorno pertanto le chiediamo di avere un po’ di pazienza, i nostri medici si impegneranno a darle una risposta il prima possibile.
Se invece ha molta urgenza la invitiamo a contattare la Segreteria del Centro Iperbarico allo 0544 500152.

Un caro saluto,
Martina Capiani,
Redazione blog