Malattia alla retina (corioretinopatia). Utile la terapia iperbarica?

caro Gigi, ti ringrazio per l’attenzione. Ricordo perfettamente le piacevoli chiacchierate sulle immersioni profonde. La vita procede bene, spero che anche tu stia meglio: di grinta nei hai in abbondanza e questo ti aiuta.

La Corioretinopatia Sierosa Centrale (CSC)è una malattia caratterizzata da un distacco di uno strato di cellule (neuroepitelio) al polo posteriore del bulbo oculare causato dal passaggio di liquido dalla coroide (strato spugnoso ricco di vasi sanguigni) nello spazio sottoretinico attraverso un difetto dell’epitelio pigmentato (strato di cellule pigmentate all’esterno della retina che nutre le cellule visive retiniche).

Sarebbe l’aumento delle catecolamine (da stress, cortisone, malattie varie) a causare l’aumentata permeabilità della barriera endoteliale e lo stravaso dei liquidi. Difatti nella coroide vi sono recettori ß2-adrenergici (per le catecolamine) il cui stimolo produce vasodilatazione e aumento del flusso ematico.

La CSC predilige il sesso maschile (85%), con età di insorgenza fra i 30 e i 50 anni. Una personalità di tipo A sembra poter favorire l’insorgenza della CSC. Le persone con questo tipo comportamentale sono particolarmente attive, hanno atteggiamento competitivo, sono facili allo stress, hanno sensazione di dover affrontare situazioni di urgenza (“hurry sickness”). Costituiscono anche fattore di rischio condizioni che comportino un aumento del cortisolo ematico come gravidanza (non è il tuo caso!), sindrome di Cushing, lupus eritematoso sistemico, emodialisi, trapianto di organi e naturalmente l’assunzione di corticosteroidi.

Nessun trattamento medico si è dimostrato finora utile per la CSC. I corticosteroidi per via sistemica hanno dimostrato di peggiorare la CSC. Altre terapie suggerite come beta-bloccanti ed acetozolamide si sono rivelate inefficaci.

Numerosi studi hanno riportato effetti benefici della fotocoagulazione laser. La maggior evidenza è che la fotocoagulazione diretta del punto di perdita, a livello dell’epitelio pigmentato, abbrevia la fase acuta della malattia.

La fotocoagulazione laser ha dei limiti nelle forme croniche di CSC in cui il fluido proviene da zone mal definite di scompenso dell’epitelio pigmentato. In queste forme può trovare applicazione la terapia fotodinamica. Il trattamento guidato dall’angiografia con verde di indocianina è mirato a ridurre la perfusione nelle aree di alterata permeabilità coroideale, dalle quali proviene il fluido sottoretinico.

Per quanto riguarda la ossigenoterapia iperbarica, ritengo che possa essere utile in quanto innesca la sintesi del monossido di azoto (NO)- difatti: ossigeno + arginina = monossido di azoto – che protegge la barriera endoteliale e riduce lo stravaso dei liquidi. E’ però essenziale che il trattamento sia eseguito in un Centro iperbarico che abbia competenza ed esperienza nel trattamento di tale patologia in quanto la pressione parziale dell’ossigeno non deve superare 1,9 bar. Per pressioni parziali dell’ossigeno superiori a tale valore, a causa dell’aumento dei radicali liberi dell’ossigeno e dell’eccesso di monossido di azoto, c’è il rischio di favorire l’insorgenza di episodi di CSC o nell’aggravarne il decorso.

Inoltre il trattamento iperbarico è solo un aiuto per stabilizzare la patologia e ritardare la progressione (come tu hai già intuito). La malattia è purtroppo recidivante. Elevati livelli ematici di cortisolo (per stress o altro), influenzando la produzione di monossido di azoto (NO), prostaglandine e radicali liberi, alterano indirettamente i processi di autoregolazione del flusso ematico coroideale. Ne può derivare un aumento della pressione ematica nella coriocapillare, l’iperpermeabilità e l’essudazione.

Ti segnalo che non esistono evidenze scientifiche sulla efficacia della terapia iperbarica nella CSC.

Se lo riterrai opportuno, potrei valutare il tuo caso insieme al dr. Ugo Cimberle (oculista esperto in tali patologie) per decidere insieme il percorso terapeutico migliore per te. In tal caso contatta la segreteria del Centro iperbarico Ravenna (0544-500152) e chiedi di Francesca Cappai, assistente alla Direzione.

Ciao, Pasquale

Buonasera dottore,

soffro della stessa malattia del sig. Pasquale e volevo chiederle se ha risolto o meno il problema e, in caso affermativo, come l’ha risolto.
Grazie.
Paolo Polignone

caro Paolo, grazie per l’attenzione.
Gigi ormai è un amico – per la comune passione per l’attività subacquea – oltre che un paziente. Per tale motivo sono preoccupato per lui. Purtroppo la patologia all’occhio procede a fasi alterne (miglioramento / peggioramento), verosimilmente in relazione alla’andamento di altre malattie più gravi che lo affliggono.

Il trattamento iperbarico deve essere eseguito preferibilmente presso un Centro che abbia esperienza e competenza nel trattamento delle patologie dell’occhio, altrimenti potrebbe essere dannoso.

Siccome il consumo di ossigeno da parte della retina è costante: sia il difetto che l’eccesso di ossigeno sono altamente lesivi.
Il letto vascolare retinico, irrorato dall’arteria centrale della retina, è regolato da due diversi sistemi: 1) esterno all’occhio, sensibile alle variazioni della pressione arteriosa; 2) interno all’occhio: sensibile alle variazioni delle pressioni parziali dell’ossigeno, dell’anidride carbonica e del pH tissutale.
Ipertensione arteriosa, aumento della tensione di ossigeno o alcalosi causano vasocostrizione;
Ipotensione arteriosa, aumento della tensione di anidride carbonica o acidosi causano vasodilatazione.
Le possibilità di autoregolazione diminuiscono con l’età a causa dell’arteriosclerosi involutiva, per la quale diminuisce la quota di fibrocellule contrattili delle arteriole a vantaggio di quelle rigide.
La vasocostrizione o la rigidità dei vasi sanguigni della retina provoca dilatazioni e tortuosità, microaneurismi, canali collaterali e neovascolarizzazioni che comportano fenomeni essudativi ed emorragici vitreoretinici con possibili trazioni vitreali e distacco di retina. Cioè il contrario dei benefici che si vogliono ottenere con l’OTI.

Presso il Centro iperbarico Ravenna (tel. 0544-500152, email: scrivici@iperbaricoravenna.it), per migliorare i risultati della ossigenoterapia iperbarica nelle patologie oculari, viene applicato il seguente percorso di diagnosi e terapia.

Si inizia con una visita, presso il Centro, con la dr.sa Annamaria Martini (oculista, esperta in ossigenoterapia iperbarica) che ti ascolta, valuta la gravità del problema e ti propone le possibili cure (sia la terapia iperbarica, se necessaria che altre soluzioni). La dottoressa controlla le indagini strumentali eseguite (fondo oculare, fluorangiografia, OCT, ecc.).
Segue la valutazione del medico iperbarico per evidenziare gli eventuali fattori di rischio per vasocostrizione: età oltre 65 anni; ipertensione arteriosa; patologie che possano causare alcalosi (p.es. patologie respiratorie). Viene anche eseguito l’esame delle urine per avere una indicazione generica del pH (pH ≥ 7 aumento della probabilità di vasocostrizione).

Poi, per la ossigenoterapia iperbarica, viene applicato un trattamento “su misura”, utilizzando una pressione di trattamento più bassa (1,7 bar) quando ci siano fattori di rischio per vasocostrizione (età avanzata, ipertensione arteriosa, alcalosi). Ciò perché l’aumento della pressione parziale dell’ossigeno aumenta la vasocostrizione.

In conclusione, nella corioretinopatia sierosa centrale, la terapia iperbarica è raccomandata purché sia applicata con competenza da personale esperto, altrimenti potrebbe essere dannosa (come, per esempio, nel caso di una pressurizzazione a 2,2 – 2,5 bar)

Per chiarimenti o appuntamento contatta la segreteria del Centro (tel. 0544-500152, scrivici@iperbaricoravenna.it)

ciao, Pasquale

Grazie mille per l’esauriente spiegazione.
La sua analisi è molto interessante e mi fa collegare la malattia ad un nuovo stile di vita che ho intrapreso due anni fa(il peggioramneto l’ho avuto un anno fa). In sostanza ho comperato uno ionizzatore d’acqua che genera acqua alcalina (normalmente bevo acqua con PH 9,8) e sono passato da un PH 5,5 ad un PH 7,5 delle urine. Può essere questa la motivazione? In generale non è vero che è più salutare avere un PH alcalino e non acido?

Grazie di nuovo.
Paolo