Forza Giovanna: emorragia massiva cerebrale, coma e terapia iperbarica

Giovanna (46 anni), la sera di giovedì 19 aprile 2012, è svenuta per un’ora con episodi intermittenti di spasmo, perdita di feci e urine.

All’Ospedale di Vasto (CH) l’angio-TAC cerebrale ha evidenziato emorragia subaracnoidea diffusa sovra e sottotentoriale con aneurisma dell’arteria comunicante anteriore (rigonfiamento polilobato del diametro di otto millimetri); aneurisma a bacca del tratto M1 di sinistra (4 mm); dilatazione sacciforme (3 mm) di una diramazione dell’arteria cerebrale media destra.
Viene trasferita in elicottero al Pronto Soccorso del Presidio Ospedaliero Spirito Santo di Pescara, dove le è stata effettuata l’embolizzazione dell’arteria comunicante anteriore (per chiudere la dilatazione). C’è stata una complicanza: Gabriella è caduta in coma. Il controllo strumentale ha segnalato la comparsa di embolia gassosa a carico dell’arteria cerebrale media e anteriore. Giovanna è stata trasferita nella Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione dell’Ospedale ed è stato contattato il Centro Iperbarico Ravenna per la terapia iperbarica.

I rianimatori di Pescara sono stati eroici nell’assistenza di Giovanna, in coma, durante il trasferimento da Pescara a Ravenna e successivo rientro in Pescara dopo il trattamento iperbarico. La Unità Operativa di Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore dell’Ospedale di Pescara è diretta dal Prof. Giovanni Bosco. Il settore della Rianimazione è coordinato dal dr. Tullio Spina che si avvale dei dottori Gioiamaria D’Amato; Umberto Pantano; Giuliano Mascitelli e Giuliano Iervese.

Giovanna è arrivata, in coma, al Centro Iperbarico Ravenna alle ore 18,30 del 20 aprile 2012 ed è stata trattata in camera iperbarica con una tabella CX30 della durata di sette ore e trenta minuti. La terapia prevede la respirazione di miscela contenente il 50% di ossigeno e il 50% di elio tra i 30 e i 18 metri poi di ossigeno puro dai 18 metri alla superficie. È stata associata terapia farmacologica con Lidocaina, utilizzata anche negli incidenti da decompressione neurologici, come neuro-protettore perché rallenta, durante l’ischemia, il flusso di ioni attraverso la membrana cellulare neuronale prevenendo gli eventi neurotossici scatenati da tali ioni. In aggiunta, la lidocaina rallenta il metabolismo neuronale, ha effetti vantaggiosi sul circolo sanguigno cerebrale ed è un potente antinfiammatorio.

Giovanna è stata assistita, in camera iperbarica, per tutta la durata del trattamento (7 ore 30 minuti) dal dott. Paolo Lega e, nella prima ora, dal dr. Daniele Guerra; dalla infermiera Elisabetta Baldini; dal tecnico iperbarico Roberto Forlivesi. Durante il trattamento iperbarico il coma si è alleggerito significativamente. Il dott. Paolo Lega ha dovuto somministrare un gran quantità di farmaci (Midazolal, benzodiazepina ad azione rapida; Tacrium, curaro ad azione rapida) per mantenere sedata Giovanna affinché si adattasse al lavoro del ventilatore meccanico che la aiutava nella corretta respirazione. Lo stesso hanno poi fatto i medici che l’hanno assistita durante il viaggio di rientro in Pescara.
Oggi, 21 aprile 2012, Giovanna è stabile: si sta valutando il danno cerebrale e le migliori cure del caso. Sarebbe utile proseguire il trattamento iperbarico e seguirla quanto prima secondo gli schemi terapeutici e riabilitativi applicati nelle Unità Spinali. La difficoltà sono correlate alle gravi condizioni di Giovanna e nell’assenza di Centri iperbarici in Abruzzo, in grado di trattare un paziente critico.
Giovanna è, presso la Rianimazione dell’Ospedale di Pescara, in ottime mani e sono certo che sarà fatto il possibile per tirarla fuori dal coma.

Approfondimento
L’Emorragia Sub-Aracnoidea (E.S.A.) coinvolge essenzialmente lo spazio subaracnoideo costituito da una fitta serie di concamerazioni ricavate nel contesto del foglietto centrale (aracnoide) della membrana (dura madre) che riveste tutto il sistema nervoso centrale. Tra le cavità aracnoidee ve ne sono di più ampie, dette “cisterne”, riempite di liquor cefalorachidiano, nel contesto delle quali decorrono i vasi del poligono di Willis.

Le cisterne sono le prime ad essere invase dal sangue in caso di rottura di una malformazione di uno di questi tronchi arteriosi. L’E.S.A. il più delle volte è provocata dalla rottura di un aneurisma di una arteria cerebrale (come nel caso di Giovanna). L’aneurisma è la dilatazione della parete arteriosa di varia forma e dimensione, costituita da pareti sottili e fragili che possono quindi rompersi, per esempio in caso di aumento improvviso della pressione arteriosa oppure a causa di un trauma, di uno sforzo o ancora senza una causa apparente.
Gli aneurismi cerebrali sono classificati ai fini chirurgici in base al diametro massimo della sacca, per cui si parla di aneurismi “piccoli” (diametro inferiore a 3 mm.) , “medi” (3-10 mm.) , “grandi” (10-25 mm.) e “giganti” (oltre i 25 mm. di diametro). Giovanna ha subito la rottura di un aneurisma medio (8 mm).

La TAC cerebrale visualizza l’inondazione delle cisterne da parte del sangue. La scala di Fisher consente di attribuire un punteggio a seconda del grado minore o maggiore di invasione delle cisterne (grado 1 – 3) visualizzabile alla TAC; le E.S.A. grado Fisher 4 sono quelle in cui si verifica inondamento ventricolare o la formazione di un ematoma intracerebrale. Maggiore la quantità di sangue presente nelle cisterne, maggiore il vasospasmo delle arterie cerebrali che in esse decorrono e peggiore il quadro clinico.

Il vasospasmo rappresenta una delle più temibili complicanze di una emorragia subaracnoidea. La fuoriuscita di sangue da una arteria comporta la stimolazione di speciali recettori esistenti sulla superficie esterna della parete arteriosa; ciò comporta la attivazione di una cascata di eventi biochimici che porta alla contrazione della muscolatura liscia propria della parete vascolare; in tal modo si riduce il calibro dell’arteria e con esso il flusso ematico che la attraversa. Si tratta in definitiva di un meccanismo di difesa, attuato dall’organismo per ridurre al minimo il sanguinamento. Le arterie cerebrali principali (arteria cerebrale anteriore, media e posteriore) sono però distribuite all’encefalo in modo piuttosto settoriale e le comunicazioni fra le zone di pertinenza sono piuttosto scarse. Il cervello è quindi indifeso in caso di vasospasmo brutale, improvviso che consegue a una E.S.A.

La caduta di flusso da vasospasmo comporta la comparsa di un edema ipossico (travaso di liquido dai vasi sanguigni nel cervello) che, assieme al frequente instaurarsi di un idrocefalo (accumulo di liquido cefalorachidiano nelle cisterne), causa un aumento della pressione intracranica e quindi la riduzione della pressione di perfusione cerebrale. Vi è il progressivo peggioramento della ossigenazione del tessuto cerebrale. È questo un circolo vizioso che, se non è interrotto a tempo debito, porta inevitabilmente il paziente alla morte.

L’esordio di una emorragia cerebrale è solitamente di tipo “ictale”, con comparsa di intensa cefalea, più frequentemente in sede nucale nelle E.S.A. (cosiddetto dolore a pugnalata nella schiena) e di segni neurologici che vanno dal deficit di forza più o meno grave a un arto o ad un intero emilato (quello controlaterale all’emisfero colpito) fino al coma, come nel caso di Giovanna. Nei casi più gravi la morte sopravviene pochi istanti dopo l’emorragia. Il livello di coma varia naturalmente a seconda della gravità del danno subito dall’encefalo; uno stato di coma profondo si accompagna per solito a una più o meno importante insufficienza respiratoria che complica notevolmente il danno già subito dall’encefalo.