Necrosi ossea o algodistrofia (Sindrome Regionale Dolorosa Complessa)?
Enrico, già paziente del Centro Iperbarico Ravenna sei anni fa per osteonecrosi e curato in camera iperbarica, ci scrive perché da una risonanza magnetica è stato evidenziato un secondo problema osseo.
Nel messaggio che ha inviato, chiede se anche questa volta l’ossigenoterapia iperbarica possa permettergli di guarire:
Buongiorno, mi chiamo Enrico, di anni 42. Sono stato suo paziente nel 2006 per un iniziale quadro di osteonecrosi cefalica femore sx. Dopo 40 sedute di ossigenoterapia, sono guarito.
Ora ci risiamo, sul femore dx, l’esito della RM è: “si osserva ampia e diffusa area di alterazione di segnale dell’osso spugnoso, iperintensa nelle sequenze STIR come per la presenza di edema che coinvolge la quasi totalità della testa e del collo femorale fino alla regione pertrocanterica in rapporto a un quadro algodistrofico”.
Questa volta il male è più intenso, riesco a camminare solo con l’uso delle stampelle. Secondo lei, un trattamento iperbarico è sufficiente o si passa direttamente alla protesi? Cordiali saluti
Risponde qui sotto, nei commenti, il nostro Direttore Sanitario Dott. Pasquale Longobardi. Poi, approfondisci le patologie trattabili con l’Ossigenoterapia Iperbarica cliccando qui:
Pasquale Longobardi
caro Enrico, ti ringrazio per l’attenzione e auguro buona Pasqua alla tua famiglia e a te. Sei guarito nel 2006, grazie anche alle cure del Centro iperbarico Ravenna e faremo in modo che tu possa evitare la protesi anche questa volta.
Contatta la segreteria del Centro iperbarico Ravenna (tel. 0544-500152, email scrivici@iperbaricoravenna.it).
Sono curioso di valutare bene il motivo per il quale le tue anche siano soggette al ripetersi del disturbo della circolazione. Sono a Napoli e non mi è possibile leggere la tua cartella clinica: insieme valuteremo eventuali fattori di compromissione sistemici (fumo, malattie al fegato o altrove, utilizzo di cortisone, alterazioni psicologiche) o locali (problemi di postura, traumi, immobilizzazioni prolungate).
La testa del femore è irrorata da due sistemi arteriosi: arteria otturatoria nel legamento crociato e arteria circonflessa. Sono arterie delicate che di fronte a un insulto hanno scarsa tolleranza (“soffrono e basta”).
Questa volta sospetto che tu sia affetto dalla Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (in inglese: Complex Regional Pain Syndrome o CRPS). E’ conosciuta con molti nomi: sindrome algodistrofica riflessa (W. Mitchell, 1984); causalgia; morbo di Sudeck; atrofia ossea acuta; vasospasmo traumatico; osteoporosi post-traumatica; distrofia simpatico riflessa.
Se avessi ragione, sarebbe importante agire rapidamente con fisioterapia e ossigenoterapia iperbarica per evitare che l’osso degeneri e si fratturi. La Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (che di seguito chiamerò C.R.P.S. o “algodistrofia”) è una patologia che può guarire ma, più raramente, evolve verso la necrosi ossea asettica.
La differenza tra le due patologie si basa sulla radiografia e RM. La C.R.P.S. è in sede epifisaria, subcondrale. Vi è riassorbimento osseo. Non si nota mai sclerosi ossea, orletto.
La RM è particolarmente utile nel primo stadio (fase calda, infiammatoria) e nel quarto stadio (danno consolidato). Nel secondo stadio permette di evidenziare la ipotrofia muscolare.
Nella necrosi ossea asettica, vi è il massimo danno osseo. Nelle immagini della RM in T1 c’è un cercine di ipointensità. In T2 si nota un orletto iperintenso che circonda un’area di necrosi (orletto che manca nella “algodistrofia”).
La scintigrafia ossea è da prescrivere qualora rimanga un dubbio dopo la RM.
Il dr. Varenna ha pubblicato una classificazione dove la diagnosi di Sindrome Regionale Dolorosa Complessa (“algodistrofia”) è basata sulla presenza di criteri maggiori e minori. Alcuni sono di seguito elencati: edema; distrofia /atrofia (cute sottile, lucente, secca, squamosa, crescita rapida delle unghia che si presentano come “a vetrino di orologio”); distermia; discromia cutanea (area a “calzino”); ulcerazioni cutanee; disordini cutanei; disordini sensitivi (allodinia cioè dolore grave, continuo, profondo, sproporzionato per l’entità della lesione; iperalgesia; disestesia parossistica cioè stilettate profonde nella regione lesa). La localizzazione può essere nelle articolazioni dell’arto superiore e inferiore. Inizia con dolore, tumefazione, rigidità, disabilità poi evolve con alterazione funzionale.
Nella necrosi ossea asettica il dolore è, invece, continuo.
Presso il Centro iperbarico Ravenna utilizziamo la teletermografia e altre indagini per valutare le alterazioni vasomotorie e della sudorazione e porre diagnosi corretta, dalla quale dipende la terapia efficace.
Per la terapia, presso il Centro iperbarico Ravenna adottiamo la classificazione di Steimberg: l’ossigenoterapia iperbarica è indicata fino allo stadio 2B (edema nel 30% della testa del femore, senza deformazione). Associamo la riabilitazione con cyclette o in acqua. La terapia medica è mirata alla riduzione dell’edema e del dolore. Si inizia con FANS, oppioidi, antidepressivi (se necessari). Presso il Centro iperbarico Ravenna utilizziamo anche la neuromodulazione tramite Frequency Rhythmic Electrical Modulation System (FREMS).
Trattamenti chirurgici: non ha prodotto risultati significativi la perforazione e borraggio per favorire la rivascolarizzazione, il drenaggio dell’edema, fornire un sostegno meccanico alla zona lesa.
Le protesi attuali sono molto più affidabili di quelle del passato e, salvo complicazioni, possono durare tutta la vita del paziente. La protesi andrebbe applicata solo quando la patologia è nello stadio 3 o superiore di Steimberg (p.es. coxartrosi su grave esito di necrosi ossea asettica testa femore)
Raccomandazioni per il Medico di Medicina Generale
L’obiettivo è la diagnosi precoce perché solo il rapido trattamento facilita la guarigione.
• dolore coxofemorale: Rx bacino per valutazione delle anche; terapia miorilassante e analgesica;
• in casi di persistenza dolore coxo-femorale con dolore notturno: chiedere RMN del bacino per la valutazione delle anche e, in caso di positività, inviare il paziente all’ortopedico;
• persistenza di dolenzia lombosacrale: RM lombosacrale e invio allo specialista ortopedico o fisiatra.
– necrosi ossea asettica entro la fase 2B della classificazione di Steimberg o Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CPRS o “algodistrofia”): indirizzare il paziente alla ossigenoterapia iperbarica in associazione alla terapia fisica (inclusa la FREMS) e alla riabilitazione (anche in acqua).
Ciao, Pasquale
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